病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰。

      “病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰”、“為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字……”，從今年3 月1 日起，衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》將正式實施。此項新規一出，贊成聲音一片，同時也有很多專家和市民提出了質疑。

醫院可為生命擔責

      新規中的一項重要內容就是對醫院代簽的“解禁”。《病歷書寫基本規范》明確規定：為搶救患者，在有關人員無法及時在“知情同意書”上簽字的情況下，可由醫院院長簽字。

      記者隨機采訪了市區內幾家醫院的醫生，多數醫生對醫院可以代替病人簽字持歡迎的態度。源城區人民醫院的一位醫生告訴記者，以前也聽說過“肖志軍事件”的新聞，因為拒絕簽字手術導致孕婦死亡。手術本身就具有很大的風險，為了避免糾紛，就需要患者或者家屬在知情同意的情況下進行手術。但是在很多情況下，比如出車禍受傷，家屬不在場或者家屬無助沒辦法簽名的時候，醫生就會很為難。做手術，醫生本人就要擔很大的風險。不做，又會錯失最佳的治療時間。“很多醫生不會為了一個病人就去擔這么大的風險。”

      醫生還告訴記者，新規出臺后，遇到這樣的緊急情況，只要院長簽字醫生就可以放心大膽地動手術。這對于患者來說，在緊急情況下可以得到最佳的救治，是一件好事。

      市民大多也對這項規定持贊成的態度，市民黃女士告訴記者，遇到家屬不在場的緊急情況，如果不及時地救治很可能就會送命，在這樣的情況下，患者都會感激醫生及時做了手術。“簽不簽名是程序上的問題，能保住性命才是最重要的。”

病歷不再“蒙查查”

      “病歷上寫的看不懂，但是自己的身體當然要關心，只能一遍遍地去問醫生。”正在醫院做檢查的市民黃女士告訴記者。當聽說新規定將規范病歷的書寫，黃女士表示很歡迎。

      從下個月開始，病歷有望結束“天書”時代。記者從市衛生部門了解到，《病歷書寫基本規范》明確規定，病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順。出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

      記者隨機采訪了幾位在醫院看病的市民，他們紛紛對新規持歡迎的態度。黃女士告訴記者，病歷書寫清楚，患者既能看清楚自己的身體狀況，日后一旦發生醫療糾紛也能保護自己的合法權益。

病歷安全誰保障

      新規開始實施后，于2002 年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》將同時廢止。在2002 年版《病歷書寫基本規范（試行）》中，記者看到有這樣一條規定，“上級醫務人員有審核修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。”

      新規定中卻僅規定“上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任”，去除了修改時需注明日期及修改人員的規定。另外，新規還對打印病歷以合法的身份，并提出打印簡歷應該由醫務人員手寫簽名。

      對于這些內容，很多市民提出了質疑。市民李先生告訴記者，他在網上仔細地對比了一下新規定與以前的規定的變化，也看了很多專家的分析。他說，新規中，不注明病歷修改的時間和簽名，就沒有辦法判斷病歷的修改情況，是不是出現醫療糾紛以后，醫生也可以修改患者的病歷，而且還是符合規定的？如此一來，患者的合法權益不就得不到保障了嗎？

      另外，對于打印的病歷，很多市民也提出了質疑，打印病歷使用的是Word 文檔等軟件，這一類軟件在使用的過程中可以用覆蓋、刪除等手段使修改前的病歷不留痕跡。市民李先生告訴記者，他對這種電子病歷持不信任的態度。他告訴記者，很多市民對電子類的東西不是很了解，就算醫生在上面做了手腳也不知道。“希望有一個具體的辦法來規范電子病歷的使用。”市民李先生表示。本報記者 冷春玲