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          社會保險知識問答(九)

          54、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院報銷比例是多少?

          答:城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例:按醫(yī)院等級分,市內(nèi)一級醫(yī)院為92%,二級、三級為85%,市外報銷比例為80%;未按規(guī)定辦理市外就醫(yī)備案登記,到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或參保繳費不滿六個月的,報銷比例為60%。

          55、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院報銷比例是多少?

          答:城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷比例:按醫(yī)院等級分,市內(nèi)一級醫(yī)院為92%、二級醫(yī)院為75%、三級醫(yī)院為60%,市外醫(yī)院報銷比例為55%,未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)報銷比例為45%。

          56、如何辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)?

          答:參保人辦理異地就醫(yī)備案登記,憑身份證(或社保卡)、轉(zhuǎn)診證明(或疾病診斷書)到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)(城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者亦可前往參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會保障服務(wù)所)辦理異地就醫(yī)登記,也可以通過河源市社會保險基金管理局網(wǎng)站、電話、傳真或者微信等渠道辦理異地就醫(yī)登記備案,完成備案后社保經(jīng)辦人員出具《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》。參保人憑身份證或社保卡(跨省就醫(yī)的必須同時攜帶本人社保卡)、《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》到異地醫(yī)院就醫(yī)。

          57、異地就醫(yī)直接結(jié)算各地是否存在待遇差?

          答:省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算執(zhí)行參保地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例;跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異,直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差,屬于正常現(xiàn)象。

          58、參保患者在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院,出院時,怎么進行結(jié)算?

          答:市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院:參保患者(包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險)出院時,住院醫(yī)療費實行直接結(jié)算,只需支付自付部分的費用,自付費用包括了起付線、乙類自付和丙類自費的部分藥品、診療項目費用以及按規(guī)定比例報銷后統(tǒng)籌內(nèi)自付費用,醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分由社保局與定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。

          59、參保患者在異地住院,出院時,怎么進行結(jié)算?

          答:異地住院:即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院,醫(yī)療費用采取與市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院相同的方式直接跟醫(yī)院結(jié)算;未能即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的由個人全額墊付,出院后憑疾病診斷證明原件、出院小結(jié)原件、發(fā)票原件、費用匯總清單原件、身份證或社保卡到當(dāng)?shù)厣绫>轴t(yī)保科(股)辦理費用報銷手續(xù),核算好后撥回患者的社保卡上。

          60、特殊門診包括了哪些病種?

          答:共28個病種:(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(2)慢性病毒性肝炎(3)冠心病(4)高血壓病(Ⅱ期以上)二期及以上(5)腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞)(6)腦障礙性病變后遺癥(7)中度及中度以上慢性阻塞性疾病(8)慢性心功能不全Ⅱ級以上(9)重癥糖尿病(10)肝硬化(失代償期)(11)慢性腎功能衰竭(非透析治療)(12)惡性腫瘤(非放、化療)(13)惡性腫瘤(放、化療)(14)腎臟、心臟、肝臟置換術(shù)及骨髓移植術(shù)(抗排斥治療)(15)慢性腎功能衰竭(尿毒癥透析治療)(16)泌尿系結(jié)石(體外碎石)(17)珠蛋白生成障礙(地貧或海洋性貧血)(18)血友病(19)慢性病毒性丙型肝炎(活動期)(20)再生障礙性貧血(21)精神障礙性病癥(22)艾滋病(23)中風(fēng)后遺癥(24)帕金森病(25)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(26)癲癇(27)白內(nèi)障(手術(shù))(28)肺結(jié)核(活動期)。

          61、如何申請門診特定病種?

          答:參保人申請門診特定病種醫(yī)療待遇,填寫好《河源市基本醫(yī)療保險特定病種門診申請表》,其中病情摘要和醫(yī)務(wù)科意見由二級以上定點醫(yī)院填寫,并由副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師在病情摘要欄上簽名,醫(yī)務(wù)科簽名并加蓋公章,同時持由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章的疾病診斷書、住院病歷、相關(guān)檢查檢驗報告單及近1年的門診病歷等相關(guān)資料到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù),符合條件的,從批準(zhǔn)之日起享受門診特定病種醫(yī)療待遇。

           






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